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Le verità nascoste  a cura di Orazio Paternò
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Osteoporosi, alimentazione e Triade dell'atleta

 

Tutti oramai conosciamo l'osteoporosi, un problema che colpisce soprattutto le donne in quella fase delicata della loro vita, quando l’interruzione del ciclo riproduttivo si associa a fastidiosi effetti collaterali conseguenti al crollo ormonale. Tra questi la perdita di calcio e quindi di massa ossea con relativo aumento della fragilità, codificata col nome di osteoporosi. Anche se i motivi non sono tuttora chiari alla scienza, le ipotesi sono concordi nel correlare gli infausti destini delle povere ossa a questa inesorabile caduta degli estrogeni (ipoestrogenismo). Ormoni chiave, dunque, non solo nel ciclo riproduttivo, ma anche nella protezione dello scheletro.

Obiezione : gli estrogeni sono ormoni prettamente femminili, quindi l'uomo dovrebbe essere colpito in maggior misura della donna dall'osteoporosi. Falso. L'uomo, oltre a disporre di una piccola produzione di estrogeni è anche in grado di convertire parte dell'ormone principe maschile, il testosterone, in estrogeni. E l'uomo non subisce il drastico crollo ormonale che caratterizza la donna, per cui dispone di un certo apporto di questo ormone per tutta la vita.

Osteoporosi, malattia silenziosa. L’osteoporosi di per sé non dà problemi, né dolori. Il lento stillicidio di calcio dalle ossa ha un solo, ma piuttosto drammatico, effetto collaterale: aumenta il rischio di fratture da stress o da traumi. Da stime americane, l'osteoporosi affligge circa 25 milioni di persone, di cui il 90% donne. L'osteoporosi è responsabile di 1,5 milioni di fratture all'anno. Che colpiscono i distretti ossei più sollecitati da carichi o più interessati dalle cadute : le vertebre lombari, l'anca e il femore, il radio (osso dell'avambraccio).Tra le donne oltre i 60 anni la malattia ha raggiunto proporzioni quasi epidemiche.

Ora, la perdita di calcio dalle ossa legato al processo d'invecchiamento è noto e accettato, anche se esistono delle strategie per contrastarlo. Quella che sta emergendo negli ultimi anni è, invece, un osteoporosi giovanile legata al sesso femminile. Come può essere, se l'osteoporosi è stata correlata alla produzione ormonale di estrogeni che proprio in età giovanile raggiunge i suoi picchi?

La risposta è semplice. Ed è legata ai problemi alimentari che affliggono molte ragazze, soprattutto tra le sportive, agoniste e non. Vuoi delle semplici motivazioni estetiche per chi fa sport amatoriale, vuoi l'obbligo di restare entro una certa categoria di peso per le agoniste (corsa, ballo, equitazione, alcune arti marziali, sollevamento pesi) o quello di mantenere comunque un peso piuttosto basso come danza, pattinaggio, corsa di fondo… (Int J Adolesc Med Health. 2002 Jan-Mar;14(1):9-17.) espone le ragazze a delle forti pressioni che sfociano in veri e propri disordini alimentari. Si comincia col saltare i pasti e col ridurre drasticamente le porzioni nei pochi pasti assunti. Si demonizzano i grassi. Questo drastica riduzione di calorie e di grassi assunti con l'alimentazione toglie agli estrogeni sia materiale di sintesi che un veicolo di trasporto vitale per viaggiare nel corpo ed espletare le proprie funzioni riproduttive. Perché una scarsa alimentazione condiziona il ciclo riproduttivo? La donna è biologicamente programmata per portare avanti una gravidanza con successo. Poco cibo significa mettere a rischio la vita del feto. Per scongiurare l’evento, di fronte a questo scenario contraddittorio, l’organismo mette in atto la perdita del ciclo mestruale o il ritardo del menarca se la ragazza ha iniziato attività agonistica in età prepuberale. Parliamo di sportive di buon livello perché sono i soggetti più esposti a questo problema. Ciò non toglie che anche la ragazza sedentaria, ma anoressica o ai limiti dell’anoressia, non si trovi nella stessa situazione. Prima di procedere, chiariamo certi tecnicismi. Abbiamo un  ritardo del menarca se le prime mestruazioni vengono posticipate, ma se la loro comparsa arriva ai 16 anni si parla di amenorrea primaria. Quando si ha un’interruzione delle mestruazioni per almeno 3 mesi (dunque l’agonismo è iniziato dopo il menarca) si parla di amenorrea secondaria. Infine, se ci troviamo di fronte ad una ridotta frequenza o ad un’irregolarità delle mestruazioni si parla di oligomenorrea.

E’ nel 1992 che si correlano ufficialmente i disordini alimentari, l’amenorrea e l’osteoporosi dipingendo un quadro che l'ACSM (American College of Sports Medicine, organo americano deputato al controllo ed allo studio dello sport sotto il profilo medico) titola la"Triade dell'atleta”..Il tutto legato da un rapporto causa-effetto.E l'osteoporosi giovanile è davvero un bel guaio, dato che il picco di massa ossea (il massimo sviluppo dello scheletro in termini quantitativi) si raggiunge intorno ai 25/30 anni di età. Se già in gioventù partiamo col piede sbagliato…E' stato dimostrato che anche se si fanno allenamenti pesanti, la mancanza di estrogeni legati a disordini alimentari (diete da fame e simili) promuove inesorabilmente la perdita di massa ossea. Salvo rare eccezioni su distretti ossei localizzati che vedremo in seguito. Perdere il 5% di massa ossea aumenta del 40% il rischio di fratture da stress. L’incidenza delle fratture da stress è statisticamente più significativa nelle atlete con disordini alimentari che in quelle normoalimentate (Warren, Perlroth 2001; Joy EA, Campbell D., Curr Sports Med Rep. 2005 Dec;4(6):323-8. ). L’esposizione a fratture da stress vuol dire che ci si può fratturare, per esempio, un osso del piede (metatarso) semplicemente scendendo le scale o correndo.

 

L’amenorrea è sinonimo solo di osteoporosi?

Visti gli effetti anti-aterogeni prodotti dagli estrogeni, cioè protettivi sul cuore, qualche studioso ha anche ipotizzato che fasi prolungate di amenorrea da esercizio fisico da giovani possa essere un fattore predisponente a problemi cardiovascolari in età avanzata (Rickenlund et al. 2004; Friday 1993)

 

Curiosità: tra le atlete meno colpite dall’amenorrea sportiva ci sono le nuotatrici. Non a caso questa categoria,  oltre a non avere la spada di Damocle della categoria di peso, ha una soglia di tolleranza di grasso corporeo superiore ad altri sport, dato che il grasso è essenziale al galleggiamento dell’atleta.

 

 

L’amenorrea dipendente da disordini alimentari e da stress sportivo ha una genesi e una definizione ben precisa che mette in evidenza il punto di partenza della catena di eventi: l’ipotalamo…

 

Variazioni del ciclo mestruale nelle atlete

Riduzione dei fattori stimolanti l’ipofisi a produrre gonadotropine (FSH e LH)

 

 

 
Senza FSH e LH non viene garantita la regolarità nella produzione di estrogeni da parte dell’ovaio

 

                                                                

AMENORREA 

Se si escludono patologie a carico dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, nell’amenorrea da esercizio fisico, dove si combinano fattori alimentari a fattori di stress fisico, si parla di

amenorrea funzionale ipotalamica

 

 

Quando il deficit calorico diventa un allarme?

L’ American College of Sports Medicine ha quantificato la soglia di tolleranza in 30 cal/kg di massa magra (il peso del corpo tolto il grasso). Sotto questo valore scheletro e funzione riproduttiva sono a rischio (American College of Sports Medicine position stand. The female athlete triad, Med Sci Sports Exerc. 2007 Oct;39(10):1867-82.)

Sempre l’A.C.S.M. (ma anche le conclusioni tratte dall’ Int J Adolesc Med Health. 2002 Jan-Mar;14(1):9-17.) dichiara che non esiste ancora un farmaco in grado di contrastare la decalcificazione ossea e gli squilibri metabolici legati all’amenorrea ipotalamica funzionale. L’unico rimedio, ancora, è aumentare l’introito calorico ed alleggerire per un po’ il carico di lavoro.

 

 

Come agiscono gli estrogeni per contrastare l’osteoporosi

  • Bloccano nelle paratiroidi la sintesi dell’ormone paratiroideo che attiva gli osteoclasti aumentando il riassorbimento osseo
  • Inibiscono l’effetto catabolico sul tessuto osseo della tiroxina, rafforzando la sintesi della proteina che si lega alla tiroxina
  • Attivano la sintesi e la funzione degli osteoblasti
  • Aumentano la fissazione del calcio nel tessuto osseo

Tratto da SDS, Numero 77-Aprile/Giugno 2008-pag25

 

 

Amenorrea ed esercizio fisico di alto livello

Come abbiamo visto l’alterazione del ciclo mestruale colpisce soprattutto le atlete agoniste di alto livello, posticipando la comparsa del primo evento mestruale (menarca) se l’attività agonistica inizia in età prepubere, oppure interrompendo per mesi il ciclo mestruale se l’attività agonistica inizia dopo il menarca. Vediamo le classificazioni.

 

Tempistica del problema mestruale

Definizione

Prime mestruazioni posticipate

Ritardo menarca

Assenza del menarca fino ai 16 anni

Amenorrea primaria

Blocco delle mestruazioni per almeno 3 mesi

Amenorrea secondaria

Ridotta frequenza e irregolarità mestruale

Oligomenorrea

 

Curiosità: la possibilità di cadere nell’amenorrea dipende anche dalla gradualità con cui si incrementa l’intensità dell’esercizio fisico. Tant’è che le atlete che aumentano gradualmente i carichi di lavoro hanno meno probabilità di sviluppare amenorrea rispetto ad atlete che, a causa della prossimità del periodo agonistico, aumentano d’improvviso i carichi di lavoro.

 

Agonismo, sedentarietà e menarca

Tipologia gruppo di studio

Età menarca

Referenza

Atlete con inizio agonismo prima del menarca

15,1 +/- 0,5 anni

Frisch et al. 1981

Atlete con inizio agonismo dopo il menarca

12,8 +/- 0,2 anni

Quindici ballerine, età 13-15 anni sottoposte ad allenamento intenso per almeno 4 anni

15,4 anni

Warren et al 1986

Gruppo di controllo

12,5 anni

Studentesse di musica*

12,4 anni

* le studentesse di musica subivano uno stress psicologico simile a quello delle atlete

Incidenza di amenorrea in % tra vari tipi di popolazione

Popolazione generale

2-5%

 

Giovani ginnaste d’èlite

15-20% (amenorrea primaria)

 

40-60% (amenorrea secondaria)

(Baxter-Jones 1994; Helge, Kanstrup 2002; Robinson et al. 1995; Kirchner et al 1995; Zanker 2004)

 

Lo studio italiano

Risale al 1980 uno studio italiano condotto presso l’allora I.S.E.F. di Roma e supervisionato dal Prof. G. Fortunio. L’indagine prese in esame 12 atlete agoniste della nazionale italiana di ginnastica ritmica e, attraverso una serie di questionari, si cercò di tradurre in numeri e percentuali i problemi del ciclo mestruale all’interno del gruppo per trarne delle conclusioni. Ebbene, la maggior parte delle ragazze (media 18 anni) denunciava irregolarità del ciclo (oligomenorrea) e assenza del ciclo (amenorrea), soprattutto in corrispondenza dei periodi di carico di lavoro. In aggiunta, l’indagine ha registrato un ritardo medio del menarca tra i 12 mesi e i 3 anni. In media, il menarca delle atlete aveva luogo attorno ai tredici anni, mentre nella popolazione italiana tale media si aggirava attorno ai dodici anni.

Cosa è successo alle 12 ginnaste a distanza di 30 anni? Ricontattate e sottoposte a nuovi questionari, le donne hanno dichiarato, in media, una tendenza all’irregolarità mestruale anche ad attività agonistica conclusa (nel 50% delle ex atlete), senza però inficiare la possibilità di avere figli. Quasi tutte (92%) hanno avuto dei figli. Nessuna di loro ha avuto una diagnosi di osteoporosi, ma quattro su dodici hanno denunciato fratture dopo la vita agonistica. Erano, però, fratture legate a traumi importanti. Impossibile  dimostrare un legame all’amenorrea. Riportiamo lo studio italiano con tutte le riserve legate all’esiguo numero di partecipanti e all’impossibilità di poter correlare, al di là di ogni ragionevole dubbio, le fratture all’amenorrea perché in letteratura l’indagine sulle irregolarità mestruali e lo stato della fertilità tra ex ginnaste o atlete rappresenta una ricerca unica nel suo genere (SdS,n.84, Gennaio-Marzo 2010).

 

Che cosa può contrastare l'osteoporosi?

Un importantissimo fattore che influenza la deposizione di calcio nelle ossa nella fase premenopausale è l'attività fisica. Sembra che il carico e la contrazione muscolare siano la scintilla "biochimica" fondamentale per stimolare la salute delle nostre ossa. Dunque via all'attività fisica che, se per le giovani e sane può essere anche somministrata ad alta intensità, per chi è avanti con l'età  può tranquillamente risolversi in almeno uno o due km al giorno di camminata. Attenzione, però, che nella fase postmenopausale l'attività fisica da sola non sostituisce l'eventuale terapia estrogenica decisa dal medico. Anche se l'attività fisica in questa fase della vita è sicuramente una buona forma di prevenzione, soprattutto indiretta. Avere una buona forza e coordinazione e resistenza riduce la possibilità di cadute, eventi traumatici fatalmente rivelatori della fragilità delle ossa.

I carichi di lavoro danno dei risultati maggiori in rapporto alla zona di applicazione del carico. Così un corridore di fondo avrà delle ossa delle gambe più robuste di quelle delle braccia, il tennista avrà lo scheletro dell'avambraccio che impugna la racchetta più robusto di quello libero e il sollevatore di pesi, che applica carichi su tutto il corpo, avrà lo scheletro più massiccio e robusto di tutti. Mentre i nuotatori non avranno grandi benefici a livello scheletrico, dato che un carico corporeo estremamente ridotto dalla spinta dell'acqua non  rappresenta uno stimolo sufficiente per aumentare la compattezza ossea.

Tuttavia, a dispetto dell’effetto osteotrofico dell’esercizio fisico, l’amenorrea ipotalamica indotta da esercizio fisico (quella che esita in un blocco della produzione estrogenica a causa di un deficit calorico associato a stress da esercizio fisico) prevale sempre nel suo effetto osteopenico (Robinson 1995; Formica et al.1994). Insomma, tra i benefici dell’esercizio fisico e i danni dell’amenorrea sullo scheletro, prevalgono sempre i danni dell’amenorrea (osteoporosi). Almeno nei distretti ossei meno caricati dallo sport specifico. Ecco che fondiste o ballerine amenorroiche non avranno problemi di densità ossea sulle anche (Pearce et al.,1996; Hind 2008, Gremion et al. 2001; Stacey et al. 1998), ma saranno più esposte ad osteoporosi già a livello della colonna vertebrale (Cristo et al. 2008; Fredericson 2005; Gibson et al. 2000).

Pare che uno sport ad altissimo impatto sul terreno (pari anche ad 11 volte il peso corporeo) sia utile a proteggere lo scheletro dall’osteoporosi legato ad ipoestrogenismo (ridotta produzione di estrogeni). Le ginnaste sarebbero dunque più protette rispetto a pallavoliste o fondiste (Daly wet al. 1999; Groothausen et al., 1997). In ogni caso i valori di densità ossea delle ex ginnaste con storie di amenorrea primaria e secondaria sono risultati inferiori a quelli di ex ginnaste senza questi problemi, ma uguali a gruppi di controllo (ragazze non agoniste) della stessa età senza storie di amenorrea (Ducher et al., 2009).

Il secondo fattore che aiuta a determinare la "robustezza" del nostro scheletro è quello alimentare. Chi fornisce alle ossa il materiale da costruzione? Semplice : tutti gli alimenti che contengono il prezioso calcio, mattone insostituibile nell'edificazione dello scheletro.Ovviamente il calcio non lavora da solo, ma ha bisogno della vitamina D e di particolari cellule operaie che si occupano di “incollare”il calcio alle ossa. Sono gli osteoblasti. Dove è più facile trovare il calcio?  Nei cereali, nella frutta secca, nelle noci, nei legumi e nelle verdure a foglia verde, nella  carne e nel pesce. Ma in cime alla classifica degli alimenti con più scorte di questo minerale sono il latte e i suoi derivati. Bastano 5 bicchieri di latte per garantire l'apporto quotidiano di calcio ad un individuo sopra i 24 anni (800 mg/die). Per gli adolescenti e le donne in menopausa i valori quotidiani crescono leggermente (fino a 1200 mg/die). E’ bene sapere che il basso contenuto di grassi di alcuni tipi di latte non influenza minimamente il contenuto di calcio (National Institute of Health). Eppure il calcio rimane uno dei nutrienti più carenti nell'alimentazione di atleti e non atleti…

 

 

 Lo sviluppo della densità ossea in rapporto allo sport

Gli alimenti più ricchi di Calcio

 

Alimento                                                       Contenuto in 100 gr.

Latte di vacca

120 mg

Yogurt da latte intero

125 mg

Yogurt da latte parzialmente scremato

120 mg

Sgombro in salamoia

185 mg

Acciughe o alici fresche

148 mg

Salmone in salamoia

66 mg

Ostrica

186 mg

Uova di gallina

48 mg

Caciocavallo

860 mg

Cheddar

810 mg

Crescenza

557 mg

Emmenthal

1145 mg

Fontina

870 mg

Grana

1165 mg

Groviera

1123 mg

Parmigiano

1159 mg

Pecorino

607 mg

Pecorino siciliano

1192 mg

Provolone

720 mg

Ricotta di vacca

295 mg

Scamorza

512 mg

Stracchino

567 mg

Fagioli crudi

135 mg

Piselli in scatola scolati

42 mg

Basilico

250 mg

Cicoria da taglio coltivata

150 mg

Pepe nero

430 mg

Prezzemolo

220 mg

Rucola

309 mg

Salvia

600 mg

Spinaci surgelati

170 mg

Tarassaco

316 mg

Lattuga

45 mg

Albicocche secche

67 mg

Fichi secchi

186 mg

Pistacchi

131 mg

Fonte : INRAN ( Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione )

Nota : sono ricchi di calcio anche sarde, salmone, mandorle

 
  

Densità ossea: si puo’ vivere di rendita?
Si potrebbe pensare che chi ha fatto attività sportiva intensa, se non agonistica, da giovani, possa essere più protetto negli anni a seguire l’abbandono sportivo. Anche durante l’anzianità. Pare di no, secondo uno studio svedese pubblicato su Lancet. Atleti agonisti che avessero abbandonato lo sport da più di 35 anni e che avessero superato i 60 anni si sono rivelato tanto esposti al rischio di fratture quanto i sedentari coetanei.

                                                                                                                   

 
 

Bibliografia e sitografia

 

-   Katch & Mc Ardle “Alimentazione nello sport”, Casa Ed Ambrosiana, 2001

-   SDS  Numero 77, Aprile-Giugno 2008

-   SDS Numero 84, Gennaio-Marzo 2010

-   www.acsm-msse.org

-  Nattiv A, Armsey TD Jr. Stress injury to bone in the female atlete, Clin Sports Med. 1997 ,  Apr;16(2):197-224.

-  Feingold D, Hame SL., Female athlete triad and stress fractures, Orthop Clin North    Am. 2006     Oct;37(4):575-83.

- American College of Sports Medicine position stand. The female athlete triad, Med Sci Sports Exerc. 2007 Oct;39(10):1867-82.)

- Golden NH, A review of the female athlete triad (amenorrhea, osteoporosis and disordered eating)  Int J Adolesc Med Health. 2002 Jan-Mar;14(1):9-17.

  - Joy EA, Campbell D. Stress fractures in the female atlete, Curr Sports Med Rep. 2005 Dec;4(6):323-8.

  - Feingold D, Hame SL., Female athlete triad and stress fractures, Orthop Clin North Am. 2006 Oct;37(4):575-83.

  - John JB Anderson : The important role of physical activity in skeletal development : how exercise may counter low calcium intake. American Journal of clinical Nutrition, Vol. 71, No. 6, 1384-1386, June 2000